A.
Masalah Utama.
Gangguan Proses Fikir : Waham
B.
Proses terjadinya
masalah
a.
Pengertian
Waham adalah keyakinan keliru yang sangat
kuat yang tidak dapat dikurangi dengan menggunakan logika (Ann Isaac, 2004)
Waham adalah keyakinan tentang suatu isi
pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan
intelegensia dan latar belakang kebudayaannya, biarpun dibuktikan
kemustahilannya (Maramis,W.F,1995)
Waham adalah keyakinan yang salah dan
menetap dan tidak dapat dibuktikan dalam kenyataan (Harold I, 1998).
Waham merupakan keyakinan
seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah, keyakinan klien tidak
konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat, BA,
1998).
Waham adalah kepercayaan
yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual
dan budaya (Rawlins, 1993).
b.
Etiologi
1. Faktor Predisposisi :
a. Faktor Biologis
·
Gangguan perkembangan otak, frontal dan temporal
·
Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik
·
Gangguan tumbuh kembang
·
Kembar monozigot, lebih beresiko dari kembar dua telur
b. Faktor Genetik
·
Gangguan orientasi realita yang ditemukan pada klien dengan
skizoprenia
c. Faktor Psikologis
·
Ibu pengasuh yang cemas/over protektif, dingin, tidak sensitif
·
Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan
·
Konflik perkawinan
·
Komunikasi “double bind”
d. Sosial budaya
·
Kemiskinan dan stress yang menumpuk
·
Ketidakharmonisan sosial
2. Faktor
Presipitasi
a.
Stressor sosial budaya
Stres dan kecemasan
akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan
orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.
b.Faktor
biokimia
Penelitian tentang
pengaruh dopamine, inorefinefrin, lindolomin, zat halusinogen diduga berkaitan
dengan orientasi realita
c.
Faktor psikologi
Intensitas kecemasan
yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah
memungkinkan berkurangnya orientasi realiata
3, Rentang
Respon
Waham merupakan salah satu gangguan
orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien
menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsangan
internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien
tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan
oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikir; fungsi
persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi
kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu.
Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons
terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh)
dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan
orientasi realitas terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang
timbul disebut pula respons neurobiologik.
|
Respon
Adptif
|
|
Respon
Maladaptif
|
|
Pikiran
logis persepsi akurat
|
Kadang-kadang isi
pikir terganggu ilusi
|
Gangguan isi pikir
waham halusinasi
|
|
Emosi
konsisten dengan pengalaman
|
Reaksi
emosi berlebih-lebihan atau kurang
|
Ketidakmampuan
untuk mengalami emosi
|
|
Prilaku sesuai dengan
hubungan social
|
Perilaku
ganjil atau tidak lazim
|
Ketidakmampuan
isolasi sosial
|
C. Pohon masalah
|
||||
|
||||
 |
||||||
 |
||||||
|
||||||
D. Masalah keperawatan dan
data yang perlu dikaji
1.
Masalah keperawatan :
a.
Resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
c.
Perubahan isi pikir : waham
d.
Gangguan konsep diri :
harga diri rendah.
2.
Data yang perlu dikaji :
a.
Resiko tinggi mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman,
mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang
orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2).
Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara
tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak
dan melempar barang-barang.
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak
realistik
2). Data objektif
Flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir
: waham (Kebesaran)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi
tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada,
tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
d. Gangguan harga
diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa,
tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila
disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup
E.
Diagnosa Keperawatan
a.
Kerusakan komunikasi
verbal berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan waham
c.
Perubahan isi pikir : waham (kebesaran) berhubungan dengan
harga diri rendah.
E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi
verbal berhubungan dengan waham
1.
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a.
Klien dapat membina
hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan
:
·
Bina
hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik,
waktu, tempat).
·
Jangan
membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien
"saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan
perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
·
Yakinkan
klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani
klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan
tinggalkan klien sendirian.
·
Observasi apakah wahamnya mengganggu
aktivitas harian dan perawatan diri.
b.
Klien dapat
mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan
:
·
Beri
pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
·
Diskusikan
bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis.
·
Tanyakan
apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
·
Jika
klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak
ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c.
Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan
:
·
Observasi
kebutuhan klien sehari-hari.
·
Diskusikan
kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit
(rasa sakit, cemas, marah).
·
Hubungkan
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
·
Tingkatkan
aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(buat jadwal jika mungkin).
·
Atur
situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
d.
Klien dapat berhubungan
dengan realitas
Tindakan
:
·
Berbicara
dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
·
Sertakan
klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
·
Berikan
pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan
:
·
Diskusikan
dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
·
Bantu
klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
·
Anjurkan
klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
·
Beri
reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f.
Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan
:
·
Diskusikan
dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
·
Beri
reinforcement atas keterlibatan keluarga.
Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a.
Tujuan Umum:
Klien
terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b.
Tujuan Khusus:
1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
·
Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
·
Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
·
Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
·
Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
2.
Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
·
Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
·
Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
·
Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
3.
Klien dapat mengidentifikasi tanda‑tanda perilaku kekerasan.
Tindakan
:
·
Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
·
Observasi tanda perilaku kekerasan.
·
Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
4.
Klien dapat mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
·
Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
·
Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasa yang biasa dilakukan.
·
Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
5.
Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
·
Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
·
Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
·
Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara
konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan
:
·
Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
·
Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas
dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
·
Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
·
Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
7.
Klien dapat
mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
·
Bantu memilih cara yang paling tepat.
·
Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
·
Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
·
Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai
dalam simulasi.
·
Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
8.
Klien mendapat dukungan
dari keluarga.
Tindakan
:
·
Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga.
·
Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
·
Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi,
efek dan efek samping).
·
Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
·
Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham (kebesaran) berhubungan dengan harga diri
rendah
1. Tujuan
umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri
: harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.
2. Tujuan
khusus :
a. Klien
dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan
:
·
Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
·
Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
·
Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
·
Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
b.
Klien
dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan
:
·
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
·
Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
·
Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c.
Klien
dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan
:
·
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
·
Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah
pulang ke rumah
d. Klien
dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan
:
·
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan
·
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
·
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien
dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan
:
·
Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
·
Beri pujian atas keberhasilan klien
·
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan
:
·
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien
·
Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
·
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
·
Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
STRATEGI PELAKSANAAN
A.
STRATEGI
PELAKSANAAN
1.
Kondisi
Pasien
2.
Diagnosa
keperawatan
3.
Tujuan
Khusus
4.
Tindakan
keperawatan
B.
STRATEGI
KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SP 1 Pasien : Membina
hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan
pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
1. ORIENTASI
2. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
3. TERMINASI
SP 2 Pasien :Mengidentifikasi kemampuan positif
pasien dan membantu mempraktekkannya
2. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
3. TERMINASI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar