laporan pendahuluan perubahan persepsi sensori : halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    Masalah Utama:

Perubahan persepsi sensori: halusinasi

B.     Proses Terjadinya Masalah

1.       Pengertian

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih – lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat ke­sadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999)

Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada rangsangan dari luar.

Tanda dan Gejala:

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba‑tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang me­nikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).

Berikut ini merupakan gejala klinis  berdasarkan halusinasi:

1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan

Gejala klinis :

·         Menyeriangai/tertawa tidak sesuai

·         Menggerakkan bibir tanpa bicara

·         Gerakan mata cepat

·         Bicara lambat

·         Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan

2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan

Gejala klinis :

·         Cemas

·         Konsentrasi menurun

·         Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis :

·         Cenderung mengikuti halusinasi

·         Kesulitan berhubungan dengan orang lain

·         Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah

·         Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan

Gejala klinis :

·         Pasien mengikuti halusinasi

·         Tidak mampu mengendalikan diri

·         Tidak mamapu mengikuti perintah nyata

·         Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

(Budi Anna Keliat, 1999)

2.       Jenis Halusinasi

a.         Pendengaran

Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadan dapat membahayakan.

b.         Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.

c.         Pembauan

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang atau demensia.

d.        Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses

e.         Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

f.          Cenestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine.

g.         Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

3.       Halusinasi Pendengaran

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun. (maramis, 2005)

Halusinasi pendengaran adalah  mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (stuart, 2007)

Dari beberapa pengertian yang dikemukakan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas maka dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara-suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

4.       Penyebab

Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.

Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

a.       Aspek fisik :

·         Makan dan minum kurang

·         Tidur kurang atau terganggu

·         Penampilan diri kurang

·         Keberanian kurang

b.      Aspek emosi :

·         Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil

·         Merasa malu, bersalah

·         Mudah panik dan tiba-tiba marah

c.       Aspek sosial

·         Duduk menyendiri

·         Selalu tunduk

·         Tampak melamun

·         Tidak peduli lingkungan

·         Menghindar dari orang lain

·         Tergantung dari orang lain

d.      Aspek intelektual

·         Putus asa

·         Merasa sendiri, tidak ada sokongan

·         Kurang percaya diri

5.       Akibat

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan.

Tanda dan gejala:

▪      Muka merah

▪      Pandangan tajam

▪      Otot tegang

▪      Nada suara tinggi

▪      Berdebat

▪      Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.

C.    Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

 

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

D.    Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.      Masalah keperawatan

a.       Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

2.      Data yang perlu dikaji

a.       Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

§  Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

§  Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika   sedang kesal atau marah.

§  Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

§  Mata merah, wajah agak merah.

§  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

§  Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

§  Merusak dan melempar barang‑barang.

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :

§  Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

§  Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

§  Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

§  Klien merasa makan sesuatu

§  Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

§  Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

§  Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

§  Klien berbicara dan tertawa sendiri

§  Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

§  Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

§  Disorientasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

E.     Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2.      Isolasi sosial : menarik diri

F.     Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi  

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus :

1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya

Tindakan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

a.       Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b.      Perkenalkan diri dengan sopan

c.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d.      Jelaskan tujuan pertemuan

e.       Jujur dan menepati janji

f.       Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g.      Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

2.      Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

2.1        Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2        Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara

2.3        Bantu klien mengenal halusinasinya

a.       Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b.      Apa yang dikatakan halusinasinya

c.       Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d.      Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e.       Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.4        Diskusikan dengan klien :

a.      Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

b.      Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)

2.5        Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien  mengungkapkan perasaannya

3.      Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1        Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2        Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian

3.3        Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:

a.      Katakan “ saya tidak mau dengar”

b.      Menemui orang lain

c.      Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d.     Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri

3.4        Bantu  klien memilih  dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

3.5        Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih

3.6        Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.7        Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4.      Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :

4.1       Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2       Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):

a.       Gejala halusinasi yang dialami klien

b.      Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi

c.       Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d.      Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain

5.      Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1        Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat

5.2        Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3        Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan

5.4        Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5        Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

Tujuan khusus :

1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1.1.      Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2.      Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.

1.3.      Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2.      Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :

2.1  Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

2.1.  Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3.      3.  Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

3.1              Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

a.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

b.      Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

c.      Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.2              Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

a.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

b.     Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

c.      Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4.      Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :

4.1     Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2     Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

§  K – P

§  K – P – P lain

§  K – P – P lain – K lain

§  K – Kel/Klp/Masy

4.3     Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4     Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

4.5     Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

4.6     Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7     Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5.      Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan :

5.1      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

5.2      Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

5.3      Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

6.      Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :

6.1        Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

§  Salam, perkenalan diri

§  Jelaskan tujuan

§  Buat kontrak

§  Eksplorasi perasaan klien

6.2        Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

§  Perilaku menarik diri

§  Penyebab perilaku menarik diri

§  Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

§  Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3        Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain

6.4        Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu

6.5        Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

·              Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

·              Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

·              Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

·              Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

·              Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

·              Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000