LAMPIRAN
16 : FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
|
Tanggal Masuk RS : 04-02-2014
|
Jam Masuk : 01.59
|
|
Tanggal Pengkajian : 05-02-2014
|
No. RM : 471569
|
|
Jam pengkajian : 10.45
|
Diagnosa Masuk : STEMI (syok kardiogenik)
|
IDENTITAS
1.
Nama Pasien : Tn. M
2.
Umur : 69 Th
3.
Alamat : Sirau Kemranjen BMS
Riwayat sakit sekarang
1.
Keluhan utama/Masalah Utama : Sesak
Nafas
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 4 Februari 2014 pasien
datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak pukul 20.00 kemudian pasien dibawa
oleh keluarga ke IGD RSUD BANYUMAS pada pukul 22.30 keluhan menetap kemudian
pukul 01.59 di pindah ke ruang HCU. Pada tanggal 5 februari 2014 dilakukan
pengkajian dengan hasil GCS: E2 V1 M5 , TD: 90/52
mmHg, N: 92X/menit, RR: 34 X/menit, S: 35’8 0C , MAP: 64, saturasi
oksigen 100% keadaan umum pasien gelisah.
Riwayat penyakit dahulu
1.
Pernah dirawat : tidak
2.
Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
3.
Riwayat alergi :
tidak
4.
Riwayat operasi :
tidak
Riwayat penyakit keluarga : Tidak
Observasi dan pemeriksaan fisik
1.
S : 35’8 N : 92 x/menit T : 90/52 mmHg RR
: 34 x/menit
Kesadaran : somnolen
2.
System pernafasan (breathing )
Obstruksi :
tidak
Benda asing : tidak
a.
Keluhan :
sesak
Batuk
: tidak produktif
Secret
: tidak ada
b.
Irama nafas : teratur
c.
Jenis : kusmaul
d.
Suara nafas : ronki
e.
Alat bantu nafas : terpasang NRM dengan konsentrasi 10 lpm
f.
WSD :
tidak
g.
Penggunaan Ventilator : tidak
3.
System kardio Vaskuler (Blood)
a.
Nadi karotis : teraba
Nadi
periver : kuat
Keluhan
nyeri dada : ya
b.
Irama jantung : ireguler
S1/S2
tunggal : ya
c.
Suara Jantung : murmur
d.
CRT :
>2 detik
e.
Akral :
hangat
f.
JVP :
meningkat
g.
CVP :
64 mmHg/mmH20
h.
Interpretasi EKG
i.
Obat jantung yang diberikan : ISDN 5mg 3x1 jam (18.00, 06.00, 12.00)
:
Dobutamin 5mg /kg bb/menit (17,5 mcg)
: Aspilet 1 tab 80gr jam (12)
: Asprazolam 0,5 mg jam (22)
: Simuastatin 10 mg jam (22)
4.
Sistem persyarafan (brain)
a.
GCS :
E2 V1 M5
b.
Reflek fisiologis : patella, triceps, biceps
c.
Reflek patologis : kernig
d.
Keluhan pusing : ya
e.
Pupl :
isokor diameter 2mm
f.
Tanda PTIK : tidak
g.
Curiga Fraktur Cervikal : tidak
h.
Tekanan intra cranial :
i.
Obat neurologi yang diberikan :
5.
System perkemihan (bladder)
a.
Kebersihan : bersih
b.
Keluhan kencing : -
c.
Produksi urine : 700-800 ml/hari
d.
Intake cairan : ORAL :
1000cc/ hari
: Parental : 1200cc/hari
e.
Alat bantu kateter : ya
6.
System pencernaan (bowel)
a.
Mukosa mulut : kering, stomatitis
Tenggorokan
: sakit menelan, kesulitan
menelan,
b.
Abdomen :
tegang
Nyeri
tekan : tidak
Luka
operasi : tidak
c.
Jejas Abdoment : tidak
d.
Peristaltik : <5 x/menit
e.
BAB :
2x /hari
Konsistensi
: cair
f.
Diet :
cair
g.
Porsi makan : tidak selalu habis ,kadang disertai muntah
7.
System musculoskeletal dan integument
(bone)
a.
Pergerakan sendi : terbatas
b.
Kekuatan
otot : 5 5
Kekuatan
otot : 5 5
5 5
c.
Kelainan ekstrimitas : tidak
d.
Kelainan tulang belakang : tidak
e.
Fraktur : tidak
f.
Traksi /spal gips : tidak
g.
Kompartemen syndrome : tidak
h.
Kulit : sianosis
i.
Dekubitus : tidak ada
j.
Luka : tidak ada
8.
Sistem endoktrin
Hipoglikemia : 60 mg/dl
Hiperglikemia : tidak nilai
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a.
Personal hygiene : Kotor
b.
Kebutuhna tidur : tidak terpenuhi , 4 jam tidur
c.
Nilai BMR :
d.
Gangguan konsep diri : tidak terkaji
Pemeriksaan penunjang
(laboratorium, Radiologi, USG)
|
Tanggal
|
Pemeriksaan Lab
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Satuan
|
|
8 February 2014
|
Urine Acid
|
2,36
|
3.4-7.0
|
mg/dl
|
|
HDL
|
25
|
36-56
|
mg/dl
|
|
|
LDL
|
50
|
52-100
|
mg/dl
|
|
|
Creatinine kinase
|
12
|
25-
|
UL
|
1.
Analisa data dan perumusan masalah
keperawatan
|
Tanggal
|
Data
|
Patofisiologi
|
Diagnosa
Keperawatan
|
|
|
DS:
Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
Pasien terlihat sesak
RR:
28X/menit
Pasien
terpasang kanul O2 3 lpm
|
Oklusi
thrombus pada plak aterosklerosis
Aliran
darah koroner menurun secara mendadak
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
|
|
DS:
Keluarga pasien mengatakan pernapasan cepat
DO:
Nyeri dada, Dispnea, akral dingin, kulit pucat, batuk ,peningkatan kecepatan frekuensi
pernapasan.
|
|
Penurunan
curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload
|
|
|
DS:
Keluarga pasien mengatakan bibir kotor.
DS:
Mukosa bibir kering dan kotor,rambut kotor.
|
|
Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
|
2.
Daftar diagnose
|
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
|
1.
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
|
2.
|
Penurunan
curah jantung berhubungan dengan afterload
|
|
3.
|
Defisit
perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan
|
Diagnosa
utama:
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan Hiperventilasi
Rasional:
Pasien mengalami distress pernafasan
sehingga pasien perlu diberikan oksigen guna untuk membantu atau memback-up
kebutuhan oksigen agar saturasi oksigen tetap berada dalam rentang yang
diharapkan atau rentang normal yaitu 95 – 100 %.
3.
Rencana Keperawatan
Nama
klien: Dx.Medis:
Ruang:
|
No.
|
Dx. Kep.
|
tanggal
|
Tujuan
dan kriteria evaluasi
|
Intervensi
|
||||||
|
1.
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
|
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif
dengan
Kriteria
hasil:
Respiratory status: ventilasi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan airway management dengan skala
1
: keluhan ekstrim
2
: keluhan berat
3
: keluhan sedang
4
: keluhan ringan
5
: tidak ada keluhan
|
Airway Management
1.
Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau
jaw trust bila perlu
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
4.
Pasang mayo bila perlu
5.
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6.
Auskultasi suara nafas
7.
Administrasi humidifier dan oksigen
8.
Monitor respirasi dan status O2
9. Posisikan
untuk mengurangi dispnea
|
4.
Catatan keperawatan (dx. Keperawatan
utama)
Nama
klien: dx.medis:
ruang:
|
No.
|
dx. keperawatan
|
Tindakan keperawatan
|
respon
pasien
|
|
1.
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
1.
Membuka jalan nafas menggunakan teknik chin lift
atau jaw trust bila perlu
2.
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4.
Mengauskultasi suara nafas
5.
Mengisi air humidifier dan memonitor oksigen
6.
Memonitor respirasi dan status O2
7.
Memposisikan Pasien untuk mengurangi dispnea
|
S:
Pasien mengatakan posisi nyaman
O:
Pasien tampak lebih nyaman,saturasi Oksigen 100%,RR: 30 x/menit
|
|
2.
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
1.
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
3.
Mengauskultasi suara nafas
4.
Memonitor respirasi dan status O2
|
S:
Keluarga pasien mengatakan sura napas nggrok-grok
O:
Suara napas Roncki, RR: 32 x/menit, Saturasi oksigen 96 %.
|
|
3.
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
1.
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
3.
Mengauskultasi suara nafas
4.
Memonitor respirasi dan status O2
|
S:
-
O:
RR : 28x/menit,saturasi Oksigen 99%
|
5.
Catatan perkembangan / SOAP (Diagnosa
utama)
|
Hari/ Tgl/ jam
dx. keperawatan
|
SOAP
|
Paraf
|
||||||||
|
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
|
S:
keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah dan pernapasan cepat.
O:
Frekuensi pernapasan 28 X/menit, pasien gelisah, Saturasi oksigen 98 %, TD:
85/50, N: 76 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan
fisioterapi dada bila perlu
2. Auskultasi
suara nafas
3. Administrasi
humidifier dan oksigen
4. Monitor
respirasi dan status O2
5. Posisikan
untuk mengurangi dispnea
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar