laporan pendahuluan stroek hemorargi pada lansia

LATAR BELAKANG MASALAH

Secara umum stroke merupakan  gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.

A.    DEFINISI

Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.

Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:

v  fokal dan atau global

v  akut

v  berlangsung antara 24 jam atau lebih

v  disebabkan gangguan aliran darah otak

v  tidak disebabkan karena tumor/infeksi

            Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2002 : hal. 2131 ).  Kemudian pendapat lain menyebutkan stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ( Elizabeth J. Corwin, 2001 : hal. 181 ).

Menurut (Mansjoer 2000: 17) Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatic Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh darah serebral, misal: Trombosis, embolis, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar (Prince, 1995 : 964).

Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat. Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler. Persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu (Mardjono, 2000: 54) yang menyatakan bahwa stroke adalah gangguan darah di pembuluh arteri yang menuju ke otak.

Pendapat lain dari Lumbantobing (1994 : 5) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1.      Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan  pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus. Harsono (1993 : 30) membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :

a.       Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b.      Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.

c.       Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.

d.      Completed Stroke

Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

2.      Perdarahan (Stroke Hemoragi)

Terjadi pecahnya pembuluh darah otak.

B.     ETIOLOGI

Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

Faktor resiko terjadinya stroke antara lain:

1.      Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras

2.      Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.

Harsono (1999 : 60) membagi factor risiko yang dapat ditemui pada klien dengan Stroke yaitu:

Faktor risiko utama

a.       Hipertensi

           Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.

b.      Diabetes Mellitus

           Debetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.

c.       Penyakit Jantung

           Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan strok. Dikemudian hari seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan gangguan irana denyut janung. Factor resiko ini pada umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah.

d.      Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk mengalami stroke semakin besar.

Faktor Resiko Tambahan

a.       Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.

Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.

b.      Kegemukan atau obesitas

c.       Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.

d.      Riwayat keluarga dengan stroke

e.       Lanjut usia

f.       Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.

g.      Kadar asam urat darah tinggi

h.      Penyakit paru- paru menahun

C.    TANDA DAN GEJALA

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1.      Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.      Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”

3.      Tonus otot lemah atau kaku

4.      Menurun atau hilangnya rasa

5.      Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” (kehilangan setengah lapang pandang)

6.      Gangguan bahasa (Disartria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)

7.      Gangguan persepsi

8.      Gangguan status mental

D.    KLASIFIKASI

Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :

1.      Serangan iskemik sepintas (TIA : Transient Ischemic Attact) : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

2.      Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stroke dimana defisit neurologisnya terus bertambah berat.

3.      Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana defisit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bias kemudian membaik/menetap

Klasifikasi berdasarkan patologi:

1.      Stroke hemoragi : stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.

2.       Stroke non hemoragi : stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

E.     PATOFISIOLOGI

1.       Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

2.      Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.

3.      Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.

4.      Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

5.      Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).

·         Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.

·         Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.

·         Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.

·         Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif).

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan lokasi. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara lain adalah:

1.         Angiografi

Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

2.         CT-Scan

CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

3.         EEG (Elektro Encephalogram)

Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan.

4.         Pungsi Lumbal

·         menunjukan adanya tekanan normal

·         tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

5.         MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

6.         Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7.         Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi utama pada stroke yaitu :

1.      Hipoksia Serebral

2.      Penurunan darah serebral

3.      Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan maksimal)

Therapeutik window ini ada 3 konsensus:

a.       Konsensus amerika : 6 jam

b.      Konsensus eropa: 1,5 jam

c.       Konsensus asia: 12 jam

Prinsip pengobatan pada therapeutic window:

a.       Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi iskhemik.

b.      Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.

2. Terapi umum

            Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut :

a.       Menstabilkan tanda – tanda vital

1)      memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O₂, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)

2)      kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.

b.      Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung

c.       Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam.

d.      Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

1)      penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam

2)      dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)

3. Terapi khusus

            Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.

a.       Pentoxifilin

Mempunyai 3 cara kerja:

Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

Meningkatkan deformalitas eritrosit

Memperbaiki sirkulasi intraselebral

b.      Neuroprotektan

a.       Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: notropil

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen

b.      Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup

Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak

c.        Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin, Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan.

4. Pengobatan konservatif

            Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.

5. Pembedahan

            Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
2. perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak

3.      Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik

4.      Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak

5.      Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

6.      Resiko infeksi b.d penurunan  pertahanan  primer

10. INTERVENSI

No	Diagnosa	Tujuan/KH	Intervensi	Rasional
1.	Kerusakan mobilitas fisik b.d  penuruna n kekuatan otot	NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam KH: o     Sendi tidak kaku o     Tidak terjadi atropi otot	NIC : 1.Terapi latihan Mobilitas sendi o    Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. o    Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan o    Gunakan pakaian yang longgar o    Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan o    Encourage ROM aktif o    Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. o    Ubah posisi klien tiap 2 jam. o    Kaji perkembangan/kemajuan latihan 2. Self care Assistance o    Monitor kemandirian klien o    bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. o    Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.	Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
2.	Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem	o  NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator : o  Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi	NIC : Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak Aktifitas : 1.        Monitor status neurologik 2.        monitor status respitasi 3.        monitor bunyi jantung 4.        letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral 5.        kelola obat sesuai order 6.        berikan Oksigen sesuai indikasi	1.  mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2.  Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK 3.  Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. 4.  Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5.  Pencegahan/pengobatan penurunan TIK 6.  Menurunkan hipoksia
3.	Resiko infeksi b.d  penurunan pertahan primer	NOC : Risk Control  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o  Klien bebas dari tanda-tanda infeksi o  Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi	NIC : Cegah infeksi 1.        Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2.        mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3.        Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4.        Catat dan laporkan nilai laboratorium 5.        Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan 6.        Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun	1.  Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2.  Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda 3.  Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4.  Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh 5.  Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6.  Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein
4.	Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik	NOC : Self Care Assistance( mandi, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri	NIC : Self Care 1.       Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. 2.       Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3.       Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian 4.       Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering	1.     Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2.     Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3.     Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4.     Untuk meningkatkan nafsu makan
5.	Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik	NOC: mempertahankan integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus	NIC: Berikan manajemen tekanan 1.        Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2.        Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3.        monitor area yang tertekan 4.        berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5.        monitor status nutrisi	1.       Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal 2.       Menandakan gejala awal à lajutan kerusakan integritas kulit 3.       Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4.       Memperlancar sirkulasi 5.       Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.
6	Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan	NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan	NIC : Pendidikan kesehatan 1.       Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2.       Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3.       Berikan materi yang paling penting pada klien 4.       Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5.       Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6.       Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan	Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku

                 

DAFTAR PUSTAKA

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.

Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.  Jakarta: EGC.

Mansjoer, A., dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddart: Textbook of Medical Surgical Nursing ( 9^th edition). Lippincott: William & Willkins Philadelphia.