AKUT MIOCARD INFARK
A. PENGERTIAN
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya
jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah
koroner berkurang. (Brunner & Sudarth, 2002)
Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat
aliran darah ke otot
jantung terganggu. (Suyono, 1999)
B. ETIOLOGI (kasuari, 2002)
1. faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang
disebabkan oleh 3 faktor :
- Faktor pembuluh darah :
Aterosklerosis.
Spasme
Arteritis
- Faktor sirkulasi :
Hipotensi
Stenosos aurta
insufisiensi
- Faktor darah :
Anemia
Hipoksemia
polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
- Aktifitas berlebihan
- Emosi
- Makan terlalu banyak
- hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
- Kerusakan miocard
- Hypertropimiocard
- Hypertensi
diastolic
2.
Faktor predisposisi
:
a. faktor resiko biologis yang tidak
dapat diubah :
- usia lebih dari 40 tahun
- jenis kelamin : insiden pada pria
tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
- hereditas
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit
hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
- Mayor :
·
Hiperlipidemia
·
Hipertensi
·
Merokok
·
Diabetes
·
Obesitas
·
Diet
tinggi lemak jenuh, kalori
- Minor:
·
Inaktifitas
fisik
·
Pola
kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
·
Stress
psikologis berlebihan.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala
infark miokard ( TRIAS ) adalah :
1. Nyeri :
a.
Nyeri dada yang terjadi secara mendadak
dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan
abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b.
Keparahan nyeri dapat meningkat secaara
menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c.
Nyeri tersebut sangat sakit, seperti
tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan
(biasanya lengan kiri).
d.
Nyeri mulai secara spontan (tidak
terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam
atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e.
Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan
leher.
f.
Nyeri sering disertai dengan sesak
nafas, pucat, dingin, diaphoresis berat, pening atau kepala terasa melayang dan
mual muntah.
g.
Pasien dengan diabetes melitus tidak
akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat
mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
D.
PEMERIKSAAN
1.
Pemeriksaan Enzim jantung :
a.
CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan
pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali
normal dalam 36-48 jam.
b.
LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24
jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
c.
AST/SGOT
Meningkat ( kurang
nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal
dalam 3 atau 4 hari
2.
EKG
Perubahan
EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah
ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya
gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
Skor
nyeri menurut White :
0
= tidak mengalami nyeri
1
= nyeri pada satu sisi tanpa menggangu
aktifitas\
2
= nyeri lebih pada satu tempat dan
mengakibatkan
terganggunya
aktifitas, mislnya kesulitan bangun dari tempat
tidur,
sulit menekuk kepala dan lainnya
E. PATHWAYS
Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria
 |
Aliran darah ke jantung menurun
 |
Oksigen dan nutrisi turun
 |
Jaringan Miocard Iskemik
 |
Nekrose lebih dari 30 menit
 |
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang
 |
Supply Oksigen ke Miocard turun
 |
Metabolisme an aerob Seluler hipoksia
 |
|||||||
 |
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
Timbunan asam laktat
Integritas membran
meningkat sel
berubah
 |
|||||
 |
 |
||||
|
turun |
|||
|
|||
|
|
COP turun kegagalan pompa jantung
|
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
EKG
Untuk
mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
2.
Enzim Jantung.
CPKMB,
LDH, AST
3.
Elektrolit.
Ketidakseimbangan
dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi
4.
Sel darah putih
Leukosit
( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan
dengan proses inflamasi
5.
Kecepatan sedimentasi
Meningkat
pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6.
Kimia
Mungkin
normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
7.
GDA
Dapat
menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8.
Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat,
menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9.
Foto dada
Mungkin
normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma
ventrikuler.
10. Ekokardiogram
Dilakukan
untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan
konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan
pencitraan nuklir
a.
Talium : mengevaluasi aliran darah
miocardia dan status sel
Miocardia
missal lokasi atau luasnya IMA
b.
Technetium : terkumpul dalam sel iskemi
di sekitar area nekrotik
12. Pencitraan
darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi
penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi
ejeksi (aliran darah)
13. Angiografi
koroner
Menggambarkan
penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan
sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri
(fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati
bedah jantung angioplasty atau emergensi.
14. Digital
subtraksion angiografi (PSA)
Teknik
yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear
Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan
visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler,
pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
16. Tes
stress olah raga
Menentukan
respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau seringn dilakukan sehubungan
dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
G.
PENATALAKSANAAN
1.
Rawat ICCU, puasa 8 jam
2.
Tirah baring, posisi semi fowler.
3.
Monitor EKG
4.
Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
5.
Oksigen 2 – 4 lt/menit
6.
Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25
– 50 mg
7.
Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
8.
Bowel care : laksadin
9.
Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam
/infus
10. Diet
rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterapi
untuk mengurangi cemas
H.
PENGKAJIAN PRIMER
1.
Airways
·
Sumbatan atau penumpukan secret
·
Wheezing atau krekles
2.
Breathing
·
Sesak dengan aktifitas ringan atau
istirahat
·
RR lebih dari 24 kali/menit, irama
ireguler dangkal
·
Ronchi, krekles
·
Ekspansi dada tidak penuh
·
Penggunaan otot bantu nafas
3.
Circulation
·
Nadi lemah , tidak teratur
·
Takikardi
·
TD meningkat / menurun
·
Edema
·
Gelisah
·
Akral dingin
·
Kulit pucat, sianosis
·
Output urine menurun
I.
PENGKAJIAN SEKUNDER.
1.
Aktifitas
Gejala :
·
Kelemahan
·
Kelelahan
·
Tidak dapat tidur
·
Pola hidup menetap
·
Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
·
Takikardi
·
Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2.
Sirkulasi
Gejala
: riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
o
Tekanan darah
Dapat
normal / naik / turun. Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau
berdiri
o
Nadi
Dapat
normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian
kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
o
Bunyi jantung
Bunyi
jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel
o
Murmur
Bila
ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
o
Friksi ; dicurigai Perikarditis
o
Irama jantung dapat teratur atau tidak
teratur
o
Edema
Distensi
vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan
gagal jantung atau ventrikel
o
Warna
Pucat
atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3.
Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau
adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau
perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas,
kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri
sendiri, koma nyeri
4.
Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5.
Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa,
nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit
kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
6.
Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan
tugas perawatan
7.
Neurosensori
Gejala
: pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)
Tanda
: perubahan mental, kelemahan
8.
Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala
:
·
Nyeri dada yang timbulnya mendadak
(dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
·
Lokasi :\
Tipikal
pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang,
wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,
punggung, leher.
·
Kualitas :
“Crushing
”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat .
·
Intensitas :
Biasanya
10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah
dialami.
·
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada
pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9.
Pernafasan:
Gejala
:
·
dispnea tanpa atau dengan kerja
·
dispnea nocturnal
·
batuk dengan atau tanpa produksi sputum
·
riwayat
merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
·
peningkatan
frekuensi pernafasan
·
nafas
sesak / kuat
·
pucat,
sianosis
·
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ),
sputum
10. Interkasi social
Gejala
:
·
Stress
·
Kesulitan koping dengan stressor yang
ada missal : penyakit, perawatan
di RS
Tanda :
·
Kesulitan istirahat dengan tenang
·
Respon terlalu emosi ( marah
terus-menerus, takut )
·
Menarik diri
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.
Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri
ditandai dengan :
·
Nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
·
Wajah meringis
·
Gelisah
·
Delirium
·
Perubahan nadi, tekanan darah.
Tujuan
:
Nyeri
berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria
Hasil:
·
Nyeri dada berkurang misalnya dari skala
3 ke 2, atau dari 2 ke 1
·
Ekpresi wajah rileks / tenang, tak
tegang
·
Tidak gelisah
·
Nadi 60-100 x / menit,
·
TD 120/ 80 mmHg
Intervensi
:
·
Observasi karakteristik, lokasi, waktu,
dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
·
Anjurkan pada klien menghentikan
aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
·
Bantu klien melakukan tehnik relaksasi,
mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
·
Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul
contohnya ( 2-4 L/ menit )
·
Monitor tanda-tanda vital ( Nadi &
tekanan darah ) tiap dua jam.
·
Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
pemberian analgetik.
2. Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik, penurunan karakteristik
miokard
Tujuan :
Curah
jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama
di RS
Kriteria Hasil :
Tidak ada edema
Tidak ada disritmia
Haluaran urin normal
TTV dalam batas normal
Intervensi
:
Pertahankan tirah baring selama fase akut
Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan
COP, TD
Monitor haluaran urin
Kaji dan pantau TTV tiap jam
Kaji dan pantau EKG tiap hari
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai
indikasi
Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai
advis
Berikan makanan sesuai diitnya
Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )
3. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan
pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :
·
Daerah
perifer dingin
·
EKG elevasi segmen ST & Q patologis
pada lead tertentu
·
RR lebih
dari 24 x/ menit
·
Kapiler
refill Lebih dari 3 detik
·
Nyeri
dada
·
Gambaran
foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru (tidak selalu )
·
HR lebih
dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg,
·
pa Co2
> 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
·
Nadi
lebih dari 100 x/ menit
·
Terjadi
peningkatan
enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak
meluas selama dilakukan
tindakan perawatan di RS.
Kriteria Hasil:
Daerah perifer hangat
tak sianosis
gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark
RR 16-24 x/ menit
tak terdapat clubbing finger
kapiler refill 3-5 detik
nadi 60-100x / menit
TD 120/80 mmHg
Intervensi :
Monitor Frekuensi dan irama jantung
Observasi perubahan status mental
Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa
Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi
Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG,
elektrolit , GDA (Pa O2, Pa CO2 dan
saturasi O2 ). Dan Pemberian oksigen
4. Resiko kelebihan volume cairan
ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium
/ retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
Tujuan
:
Keseimbangan
volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan
keperawatan
selama di RS
Kriteria
Hasil
:
tekanan darah dalam batas normal
tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
paru bersih
berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %)
Intervensi
:
Ukur masukan / haluaran, catat penurunan ,
pengeluaran, sifat konsentrasi,
hitung
keseimbangan cairan
Observasi adanya oedema dependen
Timbang BB tiap hari
Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam
dalam toleransi kardiovaskuler
Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan
diuetik.
5. Kerusakan pertukaran
gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama
paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/
alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai
dengan :
Dispnea berat
Gelisah
Sianosis
perubahan GDA
hipoksemia
Tujuan
:
Oksigenasi
dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 >
45
mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama
di RS.
Kriteria
hasil :
Tidak sesak nafas
tidak gelisah
GDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2
> 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Intervensi
:
Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,
penggunaan otot Bantu pernafasan
Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak
adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.
Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan
jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan /
toleransi pasien
Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/
kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.
6.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard ditandai
dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya
disritmia, kelemahan umum
Tujuan
:
Terjadi
peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan
selama di RS
Kriteria
Hasil :
klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan
klien
frekuensi jantung 60-100 x/ menit
TD 120-80 mmHg
Intervensi
:
Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD
selama dan sesudah Aktifitas
Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh
bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam
setelah makan.
Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas
atau memerlukan pelaporan pada dokter.
7.
Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
Tujuan
:
cemas
hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di
RS
Kriteria
Hasil :
Klien tampak rileks
Klien dapat beristirahat
TTV dalam batas normal
Intervensi
:
Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal
terhadap ansietas
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Ajarkan tehnik relaksasi
Minimalkan rangsang yang membuat stress
Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan
dan peralatan
Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien
berbincang-bincang dengan suasana tenang
Berikan support mental
Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
8.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /
implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang, kebutuhan
perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah,
kesalahan
konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah
Tujuan
:
Pengetahuan
klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan
selama di RS
Kriteria
Hasil :
Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung ,
rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan
Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian
cepat.
Intervensi
:
Berikan informasi dalam bentuk belajar yang
berfariasi, contoh buku, program audio/ visual, Tanya jawab dll.
Beri penjelasan factor resiko, diet ( Rendah lemak
dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,
Peringatan untuk menghindari paktifitas manuver
valsava
Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang
bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.
DAFTAR
PUSTAKA
·
Carolyn
M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi
VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
;
1997
·
Susan
Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta :
EGC
; 1998
·
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing
Diagnosis. Edisi 8.
Jakarta
: EGC ; 2001
·
Long,
B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process
approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK
Padjajaran;
1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
·
Smeltzer,
S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of
medical
– surgical nursing.
8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.
Jakarta:
EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
·
6.
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
·
7.
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of
disease processes. 4th Edition.
Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun
1992)
·
8.
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting
patients care. Alih
bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
·
Suyono,
S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta:
Balai Penerbit
FKUI; 2001
·
Arif
Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius ; 2000
·
Sandra
M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
·
Kasuari,
Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan
Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002
Tidak ada komentar:
Posting Komentar