laporan pendahuluan diare cair akut pada anak

KONSEP MEDIS

A.    PENGERTIAN

-          Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja (Suharyono, 1988: 51).

-          Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja (Ngastiyah, 2005: 223).

-          Diare adalah keluarga tinja air dan elektrolit yang hebat, pada bayi volume tinja > 159/kg/24 jam pada umur 3 tahun, volume tinjanya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200 g/24 jam (Behrman, 1999: 1354).

-          Diare adalah kehilangan cairan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali/lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer dan cair (Suriadi, 1987: 83).

-          Diare adalah buang air besar (defeksi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau  setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, 2000: 470).

-          Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari 3 kali sehari (WHO, 1980).

-          Diare adalah defekasi yang kerap dengan tinja

B.     ETIOLOGI

1. Faktor Infeksi

1)      Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi enteral sebagai berikut:

-          Infeksi  virus: enterovirus (virus ECHO, coxsaxide, poliomyelitis), adeno-virus,  rotavirus, astrovirus.

-          Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides); protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis); jamur (candida albicans).

2)      Infeksi parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan  seperti: otitis media akut (OMA), transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan  sebagainya.  Keadaan ini terutama pada bayi dan anak berumur 2 tahun.

2. Faktor Malabsorbsi

1)      Malabsorbsi karbohidrat:

-          Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)

-          Monosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa).

Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa).

2)      Malabsorbsi lemak

3)      Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan)
4. Faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang tapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar.
5. Faktor imunodefisiensi
6. Faktor obat-obatan, antibiotik
7. Faktor penyakit usus, colitis ulcerative, croho disease, enterocilitis.

C.    TANDA DAN GEJALA

a.   Tanda  :          

-          Cengeng

-          Anus dan daerah sekitar lecet

-          BB menurun

-          Turgor berkurang

-          Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)

-          Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering

-          Nadi cupat dan kecil

-          Denyut jantung jadi cepat

-          TD menurun

-          Kesadaran menurun

-          Pucat, nafas cepat

-          Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa.

-          Suhunya tinggi

b.   Gejala  :

-          Tidak nafsu makan

-          Lemas

-          Dehidrasi

-          Gelisah

-          Cengeng

-          Oliguria

-          Anuria

-          Rasa haus

D.    PATOFISIOLOGI

Sebagai akibat diare baik akut/kronis akan  terjadi:

1)      Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output lebih banyak daripada input) merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2)      Gangguan keseimbangan asambase (asidosis-metabolik)

Asidosis metabolik terjadi karena:

a.       Kehilangan natrium bikarbonat bersama tinja

b.      Adanya ketosil kelaparan

Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun di dalam tubuh.

c.        Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.

d.      Pemindahan ion Na dari cairan ekstra seluler

3)      Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% pada anak-anak yang menderita diare.  Pada orang dengan gizi cukup (baik, hipoglikemia jarang terjadi, le bih sering terjadi pada anak sebelumnya pernah menderita lalep).

4)      Gangguan gizi

Ketika orang menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan BB dalam waktu singkat.  Hal ini disebabkan karena makanan yang sering tidak dicerna dan diabsorbsi baik karena hiperperistaltik.  Meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan-cairan dan elektrolit yang berlebihan.  Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area  permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit.

5)      Gangguan sirkulasi darah

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah dapat terjadi gangguan  sirkulasi darah berupa kegiatan (syok) hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat dan mengakibatkan perdarahan pada otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

E.     MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis menurut Ngastiyah, 2005 adalah:

Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur dengan empedu.  Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai ak ibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare.  Gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah diare, dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Akan terjadi dehidrasi mulai nampak, yaitu berat badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung (pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

Manifestasi klinis yang terjadi pada klien diare berdasarkan dehidrasi:

1. Diare dengan dehidrasi ringan

-          Kehilangan cairan 5% dari berat badan

-          Kesadaran baik (samnolen)

-          Mata agak cekung

-          Turgor kulit kurang dan kekenyalan kulit normal

-          Berak cair 1-2 kali per hari

-          Lemah dan haus

-          Ubun-ubun besar agak cekung

2. Diare dengan dehidrasi sedang

-          Kehilangan cairan lebih dari 5-10% dari berat badan

-          Keadaan umum gelisah

-          Rasa haus

-          Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat

-          Mata cekung

-          Turgor dan tonus otot agak berkurang

-          Ubun-ubun besar cekung

-          Kekenyalan kulit sedikit berkurang dan elastisitas kembali sekitar 1-2 detik

3. Diare dengan dehidrasi berat

-          Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan

-          Keadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis)

-          Denyut nadi cepat nsekali

-          Pernafasan kusmaul (cepat sekali)

-          Ubun-ubun besar cekung  sekali

-          Mata cekung sekali

-          Turgor/tonus kurang sekali

-          Selaput lendir kurang/asidosis

F.     KLASIFIKASI

Diare dibagi menjadi 2:

-          Diare akut

-          Diare kronis

1.      Diare Akut

Adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

2.      Diare Kronis

Adalah diare yang berlangsung paling sedikit 2 minggu:

a.       Diare osmotik

-          Diare yang berhenti jika pemberian makanan (obat-obatan  dihentikan).

-          Pada diare osmotik, osmolatitas tinja diare merupakan beban osmotik utama yang tidak terabsorbsi dan atau tidak diabsorbsi.

-          Tinja mempunyai kadar Na⁺ rendah (< 50 mEq/l dan beda osmotiknya bertambah besar (> 160 mOsm/L).

-          Dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein, bayi berat badan lahir  rendah dan bayi baru lahir.

-          Kelainan-kelainan yang menyebabkan  diare osmotik kronis dapat diklasifikasi dari mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya/pola tampilannya.

b.      Diare sekretorik

-          Diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan.

-          Diare sekretorik jarang dan merupakan kelainan pada bayi.

-          Frekuensi BAB > 5x/24 jam, encer, volumenya banyak.

-          Tinja mempunyai kadar Na⁺ tinggi (> 90 mEq/L) dan perbedaan osmotiknya < 20 mOsm/L.

Klasifikasi diare kronik berdasarkan  sifat tinja, berair, berlemak, ber darah pada bayi dan anak me  nurut Arasu dkk, 1979 antara lain:

a.       Watery Stools/tinja besar

1)      Gastroenteropati alergi

-          Alergi proten susu sapi

-          Alergi protein kedelai

2)      a)         -           Defisiensi disakarida

-          Defisiensi laktase sering sekunder

-          Defisiensi sukares ismaltase

b)         Malabsorbsi gluksoa galaktosa

3)      Defek imun primer

4)      Infeksi usus oleh virus, bakteri dan parasit (Giardk)

5)      CSBS (contraminated small bowel syndrome)

-          Obstruksi usus terhadpa loops, mal rotasi, short bowe syndrome, dan segalanya.

6)      Presistent poslenteng diare dengan/tanpa intoleransi karbohidrat.

7)      Diare sehubungan dengan penyakit endokrin

-          Hipoparatiroidisme

-          Insufisiensi adrenal

-          Diabetes mellitus

8)      Diare sehubungan dengan tumor

-          Karsinom medula tiroid

-          Ganglionueuroma

9)      Malabsorpsi as. Empedu-cholerrhoeic diarrhoea

b.      Fatty stools/tinja berlemak

1)      Insuifisiensi pankreas

-          Hipoplasi

-          Cystic fibrosis

2)      Limfangiektasi usus

3)      Kolestasis

-          Atresia bilians ekstra/intrahepatik

-          Hepatitis neonatal

-          Sirosis hepatitis

c.       Bloody stools/tinja berdarah

1)      V. campylobacter, salmonella, shygella

2)      Disentri amuba

3)      Inflamatory bowel desease

4)      Diare berhubungan dengan lesi anal

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Pemeriksaan Tinja

1.      Makroskopis

Bentuk tinja dan jumlah tinja dalam sehari kurang lebih 250 mg.

2.      Mikroskopis

Na dalam tinja ( normal : 56-105 mEq/l ) Chloride dalam tinja ( normal : 55-95 mEq/l ), kalium dalam tinja ( normal : 25-26 mEq/l ), HCO3, dalam tinja ( normal : 14-31 mEq/l ).

b.      PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan label klining test bisa diduga terjadi intoleransi gula.

1.      PH normal kurang dari 6

2.      Gula tinja, normalnya tidak terjadi gula dalam tinja.

c.       Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, lebih cepat dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Dalam pemeriksaan gas darah nilai jika terjadi alkaliosis metabolic/asidosis respiratorikmaka nilai CO2 lebih tinggi dari nilai O2, sedangkan jiaka terjadi asidosis metabolik  alkalosis respiratori maka nilai CO2 lebih rendah dari O2.

d.      Pemeriksaan kadar urin dan kreatinin untuk mengetahui fool ginjal

1.      Urin normal 20-40 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya dehidrasi

2.      Kreatinin normal 0,5-1,5 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya penurunan fungsi ginjal.

e.       Pemeriksaan darah lengkap

Darah lengkap meliputi elektroda serum, kreatinin, menunjukan adanya dehidrasi. Nilai normal hemoglobin adalah 13-16 g/dl, hematokrit 40-48 vol%. Hemoglobin dan hematokrit biasanya mengalami penurunan diare akut.

f.       Duodeual Intubation

Gunanya untuk mengetahui kuman secara kuantitatif terutama pada diare kronik. Penyebab yang ditemukan tidak ada yang berupa mikroba tunggal baik itu Shigela, Crypto Sporodium dan E. Colienteroagregatif.

Hasil pemeriksaan duodeual intubation berupa +++ ( positif 3 ) menunjukan adanya 3 kuman bakteri yang menjadi penyebab diare.

H.    PENULARAN

Penyakit diare dapat ditularkan melalui:

1.      Menggunakan  sumber air yang tercemar

2.      BAB sembarang tempat

3.      Pencemaran makanan oleh serangga (lalat, kecoa) atau oleh tangan kotor

4.      Fecal oral melalui makanan dan minuman yang tercemar

5.      Melalui makanan yang terkontaminasi oleh penyaji makanan yang mengidap viral  gastroenteritis bahkan diperkuat bila orang tersebut tidak mencuci tangannya secara teratur setelah menggunakan kamar mandi.

6.      Mengkonsumsi ikan mentah/tidak dimasak yang diambil dari air yang terkontaminasi.

7.      Kontak langsung dengan orang yang terinfeksi virus, misalnya dengan makan, minum bersama/menggunakan peralatan makan yang sama dengan orang yang terinfeksi  virus diare.

I.       PENCEGAHAN

1.      Mencuci tangan  sebelum makan untuk mengurangi infeksi

2.      Mendesinfeksi permukaan peralatan rumah tangga.

3.      Mencuci pakaian kotor dengan segera sampai bersih

4.      Hindari makanan dan air yang terkontaminasi.

J.      KOMPLIKASI

2. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik). Dehidrasi ( ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik ). Terjadi karena kehilangan cairan dan elektrolit yang banyak dalam waktu yang singkat.

a.       Berdasarkan kehilangan cairan dan elektrolit atau tonisitas dalam tubuh

·                                       Dehidrasi tonik

Tidak ada perubahan konsistensi elektrolit darah, tonus dan osmolality cairan ekstra sel yang sisa sama dengan vontanela normal, frekuensi jantung normal kadar natrium dalam serumant 130-150 mEq/l

·                                       Dehidrasi hipotonik

Tonus dan tugor mau buruk selaput lender tidak kering( lembab). Pemeriksaan laboratorium kadar ion natrium dalam serum, 131 mEq/l.

·                                       Dehidrasi hipertonik

Caiaran yang keluar lebih banyak mengandung air dari pada garam, terjadi karena cairan peroral sangat kurang excessive evaporative losses misalnya, panas tinggi, hiperventilasi, misalnya bronkopenemonia, pemeriksaan laboratorium kadar ion natrium dalam serum > 150 mEq/l

b.      Berdeasarkan derajatnya

·                                       Dehidrasi ringan

Berat badan< 5 %, haus meningkat, membran mukosa sedikit kering, tekanan jadi normal, hanya ada ekstremitas perfusi, mata sedikit cekung, fontanela normal, tugor masih baik, status mental normal.

·                                       Dehidrasi sedang

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah, haus meningkat, tugor turun, frekuensi janting meningkat, membran mukosa kering, merah, kadang sianosis, mata cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin mengurang, kembalinya kapiler lambat,setatus mental normal sampai lesu.

·                                       Dehidrasi berat

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah sampai apatis,bibir kering, merah, kadang sianosis, tugor kulit jelek, mata dan fontanela cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin tidak ada, nafas frekuesi tachikardi, ekstremitas dingin, haus meningkat

2.      Hipernatremia

Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun ( khususnya bayi berumur <6 bulan ). Biasanya terjadi pada diare yang disertai mutah dengan intake cairan atau makanan kurang / cairan yang diminum terlalu banyak mengandung Na, pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan.

3.      Hiponatremia

Terjadi pada penderita diare yang minum sedikit cairan / tidak mengandung Na. Penderita gizi buruk mempunyai kecenderungan mengalami hiponatremia.

4.      Demam

Demam sering terjdi pada infeksi Shigella disertai dan rota virus. Pada demam umumnya akan timbul jika penyebab diare mengadakan infasi kedalam epitel usus. Demam juga dapat juga terjadi karena dehidrasi. Demam yang terjadi akibat dehidrasi umumnya tidak tinggidan akan turun setelah mengalami hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam.

5.      Asidosis Metabolic

Ditandai dengan bertambahnya asam/hilangnya basa cairan ekstra seluler. Sebagai kompensasi terjadi asidosis respirasi , yang diatandai dengan pernafasan cepat dan dalam.

6.      Hipokalemia ( sereum K,3,0 mMol/L)

Penggantian K sealama dehidrasi yang tidak cukup, maka akan terjadi kekurangan K yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung

7.      Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase

8.      Ileus paratukus

Komplikasi yang sering dan fatal terutama pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat anti motilitas.

9.      Intoleransi laktosa

Pada penderita intoleransi laktosa, pemberian susu formula pada penderita diare dapat menimbulkan volume tinja bertambah, BB tidak bertambah, tanda dan gejala dehidarasi memburuk dan tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

10.  Kejang, terjadi karena :

a.       Hipoglikemia, kalau anak dipuasakan terlalu lama

b.      Kejang demam

c.       Hipernatremia dan hiponatremia

d.      Penyakit pada SSP yang tidak ada hubunganya dengan diare seperti meningitis, ensefalitis/epilepsi.

11.  Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik)

12.  Cardiac dysrhythmias akibat hipokalsemi dan hipokalsemi.

13.  Mutah

Dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus karena infeksi ileus yang menyebabkan gangguan fungsi usus yang ber hubungan dengan infeksi sistemik. Mutah dapat disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat.

K.    PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Medis

Dasar pengobatan diare adalah:

1)      Pemberian cairan

a.       Belum ada dehidrasi

Per oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas tiap defekasi

b.      Dehidrasi ringan

·         1 jam pertama: 25-50 ml/kgBB per oral (intragastrik)

·         selanjutnya: 125 ml/kgBB per oral (intragastrik)

c.       Dehidrasi sedang

·         1 jam pertama: 50-100 ml/kgBB per oral/intragastrik (sonde)

·         selanjutnya: 125 ml/kgBB/hari ad libitum.

d.      Dehidrasi berat

Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun berat badan 3 – 10 kg.

·         1 jam pertama

12 ml/kgBB/jam = 3 tetes /kgBB/menit (set infus berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 13 tetes/kgBB/menit (1 set infus 1 ml = 20 tetes).

·         7 jam berikut:

12 ml/kgBB/jam = 3 tetes/kgBB/menit (1 set infus = 15 tetes) atau  4 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).

·         16 jam berikut:

125 ml/kgBB per oral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum, teruskan DG aa intravena 2 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 15 tetes) atau  3 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).

Untuk anak lebih dari 2 – 5 tahun dengan berat badan 10-15 kg.

·         1 jam pertama:

30 ml/kgBB/jam atau 8 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 10 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

·         7 jam berikutnya:

10 ml/kgBB/jam atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 4 tetes/ kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

·         16 jam berikutnya:

125 ml/kgBB oralit per oral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan DG aa intravena 2 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan BB 15-25 kg

·         1 jam pertama

20 ml/kgBB/jam atau 5 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 7 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

·         7 jam berikut:

10 ml/kgBB/jam atau 2 ½ tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

·         16 jam:

105 ml/kg BB oralit peroral atau bila anak tidak mau minum dapat diberikan DG aa intravena 1 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 1 ½ tetes/kgBB/menit (set 1 ml = 20 tetes)

Untuk bayi baru lahir (neonatus) dengan berat badan 2-3 g

·         Kebutuhan cairan:

125 ml + 100 ml = 250 ml/kgBB/24 jam.

·         Jenis cairan:

Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO₃ 1 ½%)

·         Kecepatan:

4 jam pertama: 25 ml/kgBB/jam atau 6 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) 8 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

20 jam berikutnya: 150 ml/kgBB/20 jam atau 2 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes)  atau 2 ½ tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Untuk bayi berat badan lahir rendah, dengan berat badan kurang dari 2 kg .

·         Kebutuhan cairan:

25 ml/kgBB/24  jam

·         Jenis cairan:

Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO₃ 1 ½%)

·         Kecepatan:

 Saa dengan pada bayi baru lahir.

Cairan untuk pasien MEP sedang dan berat dengan diare dehidrasi berat. Misalnya untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3-10 kg.

·         Jenis cairan: DG aa

·         Jumlah cairan: 250 ml/kgBB/24 jam (tabel 3.3).

·         Kecepatan:

4 jam pertama: 60 ml/kgBB/jam atau 15 ml/kgBB/jam atau = 4 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 menit) atau 5 tetes/kgBB/menit (1 ml =

20 jam berikutnya: 150 ml/kgBB/20 jam atau 2 tetes/kgBB/menit (1 tetes).

20 jam berikutnya: 190 ml/kgBB/20 jam atau 10 ml/kgBB/jam atau 2 ½ tetes/kgBB/menit (1 ml = 15  tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Pemberian cairan pasien  MEP tipe marasmik.

Kwaskhiorkor dengan diare dehidrasi berat dan pasien MEP 3-10 kg, umur 1 bulan – 2 tahun jumlah cairan 200 ml/kg BB/24 jam.

2)      Pengobatan dietetik

Untuk anak (1 tahun dan > 1 tahun dengan BAB<7 kg, jenis makanannya:

-          Susu (ASI dan atau formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh).

-          Makanan ½ padat (bubur), makanan padat (nasi tim).

-          Susu khusus sesuai dengan kelainannya misalnya tidak mengandung laktosa/asam lemak berantai sedang atau jenuh.

Cara memberikan:

Hari	Ket
1.	·         Setelah rehidrasi segera diberikan makanan per oral ·         Bila beri susu tetapi tetap diare, maka beroralit selang-seling dengan ASI.
2-4	·         Beri susu formula rendah laktosa penuh.
5	·         Bila tidak ada kelainan dipulangkan.

3)      Obat-obatan

a.       Obat anti – sekresi

b.      Obat spasmolitik

c.       Antibiotik, diberikan jika jelas penyebabnya misal oleh bakteri.

Cairan per oral

-          Pasien dehidrasi ringan dan sedang diberi cairan per oral yaitu NaCl dan NaHCO­₃, KCl dan glukosa.

-          Pasien diare akut dan koleri umur 6 bulan diberi Natrium 90 mEq/L.

-          Pasien umur 6 bulan de ngan dehidrasi ringan/sedang diberi Natrium 50-60 mEq/L.

-          Pemberian formula tidak lengkap (mengandung garam dan gula), lengkap (oralit).

Cairan parenteral

-          Pemberian RL sesuai dengan berat/ringannya penyakit dan juga sesuai umur dan BBnya.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

1)      Resiko terjadi gangguan sirkulasi darah

a)      Bila dehidrasi masih ringan

-          Beri minum sebanyak-banyaknya ± 1 gelas/pasien defekasi

-          Cairan mengand ung elektrolit seperti oralit

-          Jika anak muntah dapat diberikan melalui sonde

-          Jika lewat oral tidak bisa makan dipasang infus RL sesuai persetujuan dokter.

b)      Pada dehidrasi berat

Selama 4 jam pertama tetesan lebih cepat, jumlah cairan yang masuk tubuh dapat dihitung dengan cara:

-          Jumlah tetesan permenit dikalikan 60, dibagi 15/20 (sesuai set infus yang dipakai0

-          Perhatikan tanda vital: denyut, nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah.

-          Perhatikan frekuensi buang iar besar anak apakah masih sering, encer/sudah berubah konsistensinya.

-          Beri minuman teh/oralit 1-2 sendok setiap jam untuk mencegah bibir dan selaput lendir kering.

-          Jika rehidrasi telah terjadi, infus dihentikan, pasien diberi makan lunak.

2)      Kebutuhan nutrisi

-          Beri makanan mengandung cukup kalori, protein, mineral vitamin tetapi tidak menimbulkan diare kembali.

-          Beri ASI terus bagi bayi yang masih minum ASI.

-          Bila bayi tidak minum ASI diberi susu yang cocok.

-          Bagi anak di atas 1 tahun dan sudah makan biasa dianjurkan makan bubur tanpa sayuran  dan minum teh bagi hari masih diare, hari keesokannya jika membaik boleh diberi wortel daging tidak berlemak.

3)      Risiko terjadi komplikasi

Biasanya terjadi dehidrasi asidosis, dan komplikasi terjadi sebagai akibat tindakan pengobatan sebagai berikut:

-          Infeksi terjadi hematom, flebitis

-          Kelebihan cairan terjadi sembab, mengkilap pada kelopak mata bayi, bengkak seluruh wajah, jika berlanjut edema paru, sesak nafas bila edema sampai otak, kejang, sehinga terutama untuk bayi tetesannya harus tepat.

-          Kulit iritasi dan lecet pada anus dan sekitarnya, dapat dibersihkan dengan kapas yang dibasahi minyak sayur, jangan sesekali beri bedak.

-          Kejang-kejang karena hipoglikemia atau kelebihan cairan.

-          Malnutrisi energi protein.

4)      Gangguan  rasa aman dan nyaman

-     Karena sering buang air sehingga melelahkan dapat dirawat di atas eltor bed.

-     Bagi pasien dilakukan biopsi usus perlu diberi penjelasan dan motivasi, karena posisinya miring 2 – 3 jam.

5)      Kurang pengetahuan orang tua mengenai penyakit

-          Beri penyuluhan, seperti penularan penyakit melalui 4 F (finger, feces, food, dan fly) yaitu:

·         Mencuci tangah

·         Membiasakan defekasi di jamban

·         Kebersihan lingkungan menghindari lalat

·         Makanan selalu tertutup dan air minum yang di masak.

-     Jangan lupa memberikan oralit,  dan ini hanya untuk pencegahan.

 

·         CARA PEMBUATAN ORALIT

a.                                           Bahan dan Peralatan

1.                  Satu gelas belimbing air matang hangat 200 cc

2.                  Satu sendok makan gula pasir

3.                  Satu jimp[it atau sepucuk sendok the garam dapur

b.                                          Cara membuat

Masukan gula dan garam ke dalam gelasd yang telah berisi air matang hangat, aduk hingga rata kemudian minumkan kkepada penderita

Pathways Diare

 

B.        DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Diare b/d inflamasi bakteri / proses infeksi.

b.      Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

c.       Risiko kerusakan integritas kulit b/d lembab

d.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan.

C. INTERVENSI

1.  

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Diare b.d inflamasi bakteri / proses infeksi. Definisi : BAB cair atau tidak berbentuk Batasan Karakteristik : -    Sedikitnya BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari -    Suara usus hiperaktif -    Nyeri perut -    Kram -    Urgensi Faktor yang berhubungan : -    Tingkat stres dan cemas tinggi -    Alkoholik -    Keracunan -    Penyalahgunaan laksatif -    Radiasi -    Pemberian makan melalui selang -    Efek samping obat -    Kontaminasi -    Taravelling -    Inflamasi -    Malabsorbsi -    Proses infeksi -    Iritasi -    Parasit	NOC ≈        Bowel elimination ≈        Balance cairan ≈        Status hidrasi Kriteria Hasil : ≈        pola defekasi, lembek setiap hari atau 3 hari sekaki ≈        menunjukkan daerah rectal bebas iritasi ≈        menunjukkan frekuensi diare berkurang ≈        mampu menjelaskan penyebab diare dan tindakan yang dilakukan ≈        menunjukkan turgor kulit dan bb dbn.	NIC Management diare -           lakukan pemeriksaan feses kultur dan sensitivitas jika diare berlanjut -           evaluasi efek samping pengobatan pada gastrointestinal -           anjurkan pasien/keluarga mencatat warna, volume dan konsistensi feses -           identifikasi faktor penyebab diare (pengobatan, bakteri atau pengaruh makanan) -           monitor tanda dan gejala diare -           observasi turgor kulit secara teratur -           monitor daerah perineal dari iritasi dan ulcerasi -           timbang BB -           monitor peningkatan peristaltik usus -           kelola pemberian intake nutrisi dan cairan -           berikan medikasi sesuai program Monitor elektrolit -          monitor nilai elektrolit -          monitor kehilangan cairan dan elektrolit -          monitor manifestasi neurologi karena ketidakseimbangan elektrolit -          monitor rasa mual, muntah dan diare Perawatan perineal -          lakukan hygiene perineal -          jaga perineal tetap kering	-          Mengetahui jenis bakteri penyebab dan spesifikasi pengobatan. -          Meminimalkan efek samping. -          Menghitung haluaran dan menghitung masukan yang seharusnya. -          Mengetahui pengobatan yang efektif -          Mengetahui efek lanjut secara dini. -          Mengevaluasi tingkat diare. -          Meminimalkan komplikasi dan pencegahan dini. -          Mengetahui apakah ada penurunan BB -          Mengethui fungsi peristaltik usus. -          Menjaga keseimbangan cairan. -          Mencegah komplikasi dan menyembuhkan. -          Mengetahui nilai elektrolit. -          Mengethui jumlah kehilangan cairan. -          Mencegah dan mengetahui sedini mungkin komplikasi diare. -          Mengetahui asupan oral. -          Mencegah iritasi perineal. -          Mengurangi iritasi .
2	Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: ≈        Fluid balance ≈        Hydration ≈        Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ≈        Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal ≈        Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ≈        Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor vital sign ·         Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV ·         Monitor status nutrisi ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Atur kemungkinan tranfusi Hypovolemia Management ¨       Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan ¨       Monitor tingkat Hb dan hematokrit ¨       Monitor tanda vital ¨       Monitor responpasien terhadap penambahan cairan ¨       Monitor berat badan ¨       Dorong pasien untuk menambah intake oral	-    Mengetahui jumlah kehilangan cairan pasien. -    Mengetahui keseimbangan cairan tubuh. -    Mengevaluasi keadaan umum pasien. -    Mencegah dehidrasi pasien -    Memberikan suplay cairan tubuh. -    Mengetahui secara dini gangguan elektrolit. -    Menjaga keseimbangan cairan tubuh -    Mengoptimalkan masukan oral -    Mengurangi kejenuhan pada pasien -    Menjaga keseimbangan cairan, -    Menghitung masukan dan haluaran. -    Mengevaluai hemokonsentrasi darah pasien. -    Mengathui keadaan umum pasien. -    Mengevaluasi pengethuan pasien -    Mengevaluasi kenaikan berat badan -    Mensuplay masukan oral., -    Untuk mengetahui dan menjaga over hidrasi.
3	Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Semua risiko untuk kulit yang merupakan perubahan yang bersifat merugikan kulit. Faktor resiko : 1.      eksternal v  factor mekanik v  hipo/hipertermi v  imobilitas fisik v  substansi kimia v  ekskresi atau sekresi v  radiasi v  kelembaban v  pelembab v  usia yang ekstrim 2.      internal v  pengobatan v  tulang yang menonjol v  kekebalan tubuh v  perubahan sensasi v  perubahanpigmentasi v  perubahan status metabolic v  perubahan sirkulasi v  perubahn turgor kulit v  perubahan status nutrisi v  psikogenik	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : ≈        Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) ≈        Tidak ada luka/lesi pada kulit ≈        Perfusi jaringan baik ≈        Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ≈        Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management §  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §  Hindari kerutan padaa tempat tidur §  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali §  Monitor kulit akan adanya kemerahan §  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan §  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien	-    Mengurangi evaporasi -    Mencegah iritasi daerah lipatan. -    Mencegah iritasi kulit. -    Mencegah dekubitus. -    Mencegah komplikasi secara dini. -    Mengetahui adanya iritasi kulit.
4	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : ≈        Nutritional Status : ≈        Nutritional Status : food and Fluid Intake ≈        Nutritional Status : nutrient Intake ≈        Weight control Kriteria Hasil : ≈        Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ≈        Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ≈        Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ≈        Tidk ada tanda tanda malnutrisi ≈        Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ≈        Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan	-    Menghindari terjadinya alergi, kembali. -    Mencegah malnutrisi. -    Mencegah konstipasi. -    Memandirikan pasien. -    Mengetahui kebutuhan nutrisinya. -   Mengetahui kekenyalan kulit. -   Menambah porsi makan. -   Mengetahui kerusakan sistemik. -   Mengetahui kerusakan lain.

Discharge Planning

1.      Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (misal oralit).

2.      Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering

3.      Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC.

Dona. 1996. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.

Ngastiyah. 2002. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.

Suharyono, dkk. 1998. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Gaya Baru.

Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.

Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT. Fajar