laporan pendahuluan hipertensi

A.    PENDAHULUAN   

1.       Latar Belakang masalah

Hipertensi adalah peninggian tekanan darah di atas normal. Ini termasuk golongan penyakit yang terjadi akibat suatu mekanisme kompensasi kardiovaskuler untuk mempertahankan metabolisme tubuh agar berfungsi normal. Apabila hipertensi tidak terkontrol akan menyebabkan kelainan pada organ-organ lain yang berhubungan dengan sistem-sistem tersebut. Semakin tinggi tekanan darah lebih besar kemungkinan timbulnya penyakit-penyakit kardiovaskuler secara premature1. Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi sekunder). Tidak ada data akurat mengenai prevalensi hipertensi sekunder dan sangat tergantung dimana angka itu diteliti. Diperkirakan terdapat sekitar 6% pasien hipertensi sekunder sedangkan di pusat rujukan dapat mencapai sekitar 35%. Hampir semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2 mekanisme yaitu gangguan sekresi hormon dan gangguan fungsi ginjal. Pasien hipertensi sering meninggal dini karena komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung hipertensi). Juga dapat menyebabkan syok, gagal ginjal, gangguan retina mata.

Peningkatan tekanan darah yang lama dan tidak terkontrol dapat menyebakan bermacam-macam perubahan pada struktur miokardial, vaskuler koroner, dan sistem konduksi dari jantung. Perubahan ini dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) , penyakit arteri koroner, kelainan system konduksi, dan disfungsi sistolik dan diastolic dari miokardium, yang biasanya secara klinis tampak sebagai angina atau infark miokard, aritmia (khususnya atrial fibrilasi), dan gagal jantung kongestif (CHF).

B.     TINJAUAN TEORI

1.        Pengertian

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg.( Smith Tom, 1995 )

Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar 95 mmHg ( Kodim Nasrin, 2003 ).

Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).

 Hipertensi adalah tekanan darah tinggi atau istilah kedokteran menjelaskan hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada mekanisme pengaturan tekanan darah (Mansjoer,2000 : 144)

 Hipertensi adalah keadaan menetap tekanan sistolik melebih dari 140 mmHg atau tekanan diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. Diagnostik ini dapat dipastikan dengan mengukur rata-rata tekanan darah pada 2 waktu yang terpisah (FKUI, 2001 : 453)

Patologi utama pada hipertensi adalah peningkatan tekanan vesikalis perifer arterior (Mansjoer, 2000 : 144)

Hipertensi heart disease (HHD) adalah istilah yang diterapkan untuk menyebutkan penyakit jantung secara keseluruhan, mulai dari left ventricle hyperthrophy (LVH), aritmia jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit jantung kronis, yang disebabkan karena peningkatan tekanan darah, baik secara langsung maupun tidak langsung.

2.      Etiologi/Penyebab

 Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu : ( Lany Gunawan, 2001 )

a.     Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui    penyebabnya.

b.     Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.   

Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi, sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi.

Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.

Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.

  Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

a.       Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport  Na.

b.      Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.

c.       Stress karena Lingkungan.

d.      Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah.

 Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada :

a.    Elastisitas dinding aorta menurun

b.    Katub jantung menebal dan menjadi kaku

c.    Kemampuan jantung memompa darah menurun  1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

d.   Kehilangan elastisitas pembuluh darah

Hal ini terjadi karenakurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi

e.    Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :

a. Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.

b.      Ciri perseorangan

Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:

·       Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )

·       Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )

·        Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )

c.       Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :

·       Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )

·       Kegemukan atau makan berlebihan

·       Stress

·       Merokok

·       Minum alkohol

·      Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )

Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :

a. Ginjal

·      Glomerulonefritis

·      Pielonefritis

·      Nekrosis tubular akut

·      Tumor

b. Vascular

·      Aterosklerosis

·      Hiperplasia

·      Trombosis

·       Aneurisma

·      Emboli kolestrol

·      Vaskulitis

c. Kelainan endokrin

·      DM

·      Hipertiroidisme

·      Hipotiroidisme

d. Saraf

·      Stroke

·      Ensepalitis

·      SGB

e. Obat – obatan

·      Kontrasepsi oral

·      Kortikosteroid

3.      Patofisiologi

Penyulit utama pada penyakit jantung hipertensif adalah hipertrofi ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat langsung dari peningkatan bertahap tahanan pembuluh darah perifer dan beban akhir ventrikel kiri. Faktor yang menentukan hipertrofi ventrikel kiri adalah derajat dan lamanya peningkatan diastole. Pengaruh beberapa faktor humoral seperti rangsangan simpato-adrenal yang meningkat dan peningkatan aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron (RAA) belum diketahui, mungkin sebagai penunjang saja. Fungsi pompa ventrikel kiri selama hipertensi berhubungan erat dengan penyebab hipertrofi dan terjadinya aterosklerosis primer.

Pada stadium permulaan hipertensi, hipertrofi yang terjadi adalah difus (konsentrik). Rasio massa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri meningkat tanpa perubahan yang berarti pada fungsi pompa efektif ventrikel kiri. Pada stadium selanjutnya, karena penyakir berlanjut terus, hipertrofi menjadi tak teratur, dan akhirnya eksentrik, akibat terbatasnya aliran darah koroner. Khas pada jantung dengan hipertrofi eksentrik menggambarkan berkurangnya rasio antara massa dan volume, oleh karena meningkatnya volume diastolik akhir. Hal ini diperlihatkan sebagai penurunan secara menyeluruh fungsi pompa (penurunan fraksi ejeksi), peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistol dan konsumsi oksigen otot jantung. Hal-hal yang memperburuk fungsi mekanik ventrikel kiri berhubungan erat bila disertai dengan penyakit  jantung  koroner.

Faktor Koroner

Walaupun tekanan perfusi koroner meningkat, tahanan pembuluh koroner juga meningkat. Jadi cadangan aliran darah koroner berkurang. Perubahan-perubahan hemodinamik sirkulasi koroner pada hipertensi berhubungan erat dengan derajat hipertrofi otot jantung.

Ada 2 faktor utama penyebab penurunan cadangan aliran darah koroner, yaitu:

1) penebalan arteriol koroner, yaitu bagian dari hipertrofi umum otot polos pembuluh darah resistensi arteriol (arteriolar resistance vessels) seluruh badan. Kemudian terjadi retensi garam dan air yang mengakibatkan berkurangnya compliance pembuluh-pembuluh ini dan mengakibatkan tahanan perifer;

2) hipertrofi yang meningkat mengakibatkan kurangnya kepadatan kepiler per unit otot jantung bila timbul hipertrofi eksentrik. Peningkatan jarak difusi antara kapiler dan serat otot yang hipertrofik menjadi factor utama pada stadium lanjut dari gambaran hemodinamik ini.

Jadi, faktor koroner pada hipertensi berkembang menjadi akibat penyakit, meskipun tampak sebagai penyebab patologis yang utama dari gangguan aktifitas mekanik ventrikel kiri.

4.      Pathways

5.      Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : (Menurut : Edward K Chung, 1995 )

a.       Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

b.      Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

6.      Klasifikasi

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari “The Sixth Report of The Join National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure “ (JNC – VI, 1997) sebagai berikut :

No	Kategori	Sistolik(mmHg)	Diastolik(mmHg)
1.	Optimal	<120	<80
2.	Normal	120 – 129	80 – 84
3.	High Normal	130 – 139	85 – 89
4.	Hipertensi
	Grade 1 (ringan)	140 – 159	90 – 99
	Grade 2 (sedang)	160 – 179	100 – 109
	Grade 3 (berat)	180 – 209	100 – 119
	Grade 4 (sangat berat)	>210	>120

                                   

7.      Penatalaksanaan

Pengobatan pasien dengan penyakit jantung hipertensi terbagi dalam dua kategori—pengobatan dan pencegahan tekanan darah yang tinggi dan pengobatan penyakit jantung hipertensi. Tekanan darah ideal adalah kurang dari 140/90 pada pasien tanpa penyakit diabetes dan penyakit ginjal kronik dan kurang dari 130/90 pada pasien dengan penyakit diatas.
Berbagai macam strategi pengobatan penyakit jantung hipertensi :

a.       Pengaturan Diet

Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan bisa memperbaiki keadaan LVH.

Beberapa diet yang dianjurkan:

·         Rendah garam,beberapa studi menunjukan bahwa diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi.Dengan pengurangan komsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi.Jumlah intake sodium yang dianjurkan 50–100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari.

·         Diet tinggi potassium,dapat menurunkan tekanan darah tapi mekanismenya belum jelas.Pemberian Potassium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi,yang dipercaya dimediasi oleh nitric oxide pada dinding vascular.

·         Diet kaya buah dan sayur.

·         Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.

·         Tidak mengkomsumsi Alkohol.

 

b.      Olahraga Teratur

Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan dapat memperbaiki keadaan jantung. Olaharaga isotonik dapat juga bisa meningkatkan fungsi endotel, vasodilatasi perifer, dan mengurangi katekolamin plasma.

Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dinjurkan untuk menurunkan tekanan darah.

c.       Penurunan Berat Badan

Pada beberapa studi menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan adalah hal yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah.

Penurunan berat badan (1kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena umumnya obat penurun berat badan yang terjual bebas mengandung simpatomimetik,sehingga dapat meningkatan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan terjainya eksaserbasi aritmia.

Menghindari obat-obatan seperti NSAIDs, simpatomimetik, dan MAO yang dapat meningkatkan tekanan darah atau menggunakannya dengan obat antihipertesni.

d.      Farmakoterapi

Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung hipertensi dapat menggunakan berbagai kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-blocker dan kombinasi alpha dan beta blocker, calcium channel blockers, ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker dan vasodilator seperti hydralazine. Hampir pada semua pasien memerlukan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mencapai tekanan darah yang diinginkan.

8.       Pemeriksaan Penunjang

1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

2. Pemeriksaan retina

3.Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan jantung

4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri

5. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa

6. Pemeriksaan; renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi

    ginjal terpisah dan penentuan kadar urin

7. Foto dada dan CT scan.

9.      Komplikasi

Meningkatnya tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi essensial. kadang-kadang hipertensi essensial berjalan tanpa gejala dan baru timbul gejala setelah komplikasi pada organ sasaran seperti pada ginjal, mata,otak, dan jantung.Gejala-gejala seperti sakit kepala, mimisan, pusing, migrain sering ditemukan sebagai gejala klinis hipertensi essensial.

 Pada survei hipertensi di Indonesia tercatat gejala-gejala sebagai berikut:
pusing, mudah marah, telinga berdengung, mimisan(jarangan), sukar tidur, sesak nafas, rasa berat di tengkuk, mudah lelah, dan mata berkunang-kunang.

Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai adalah:
gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung,gangguan fungsi ginjal, gangguan serebral (otak), yang mengakibatkan kejang dan pendarahan pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma, sebelum bertambah parah dan terjadi komplikasi serius seperti gagal ginjal, serangan jantung, stroke, lakukan pencegahan dan pengendalian hipertensi dengan merubah gaya hidup dan pola makan. beberapa kasus hipertensi erat kaitannya dengan gaya hidup tidak sehat. seperti kurang olah raga, stress, minum-minuman, beralkohol, merokok, dan kurang istirahat. kebiasaan makan juga perlu diqwaspadai. pembatasan asupan natrium (komponen utama garam), sangat disarankan karena terbukti baik untuk kesehatan penderita hipertensi.

Dalam perjalannya penyakit ini termasuk penyakit kronis yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi antara lain :

a. Stroke

b. Gagal jantung

c. Gagal Ginjal

d. Gangguan pada Mata

10.  Asuhan Keperawatan

       1.  Pengkajian

A.    Aktivitas/ Istirahat

a.       Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

b.      Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.

B.     Sirkulasi

1. Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi,perspirasi.
2. Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ bertunda.

C.     Integritas Ego

a.       Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.

b.       Tanda :Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

D.    Eliminasi

1. Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).

E.     Makanan/cairan

1. Gejala: Maanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riwayat penggunaan diuretik
2. Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.

F.      Neurosensori

a.       Gejala: Keluhan pening /pusing,sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

b.       Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.

G.     Nyeri/ ketidaknyaman

a.       Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.

H.    Pernafasan

a.       Gejala: Dispnea yang berkaitan dari aktivitas /kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

b.       Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan buny inafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.

I.        Keamanan

1. Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

11.     Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular
2. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri ( sakit kepala ) b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d masukan berlebih
5. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri

12.  INTERVENSI KEPERAWATAN

No.	Diagnose keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	intervensi
1.	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mau berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung dengan KH : - TD dalam rentang individu yang dapat diterima - Irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal	1.     Pantau TTD 2.     Catat keberadaan,kualitas denyutan sentraldan perifer 3.     Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas 4.     Amati warna kulit,kelembaban,suhu,dan masa pengisian kapiler 5.     Catat edema umum/tertentu 6.     Berikan lingkungan tenang dan nyaman,kurangi aktivitas/keributan lingkungan .batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. 7.     Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi;jadwal periode istirahat tanpa gangguan;bantu pasien melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan. 8.     Lakukan tindakan-tindakan nyaman seperti pijatan punggung dan leher,miringkan kepala di tempat tidur. 9.     Anjurkan tehnik relaksasi,panduan imajinasi ,aktivitas pengalihan. 10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
2.	Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien klien mampu melakukan aktivitas yang ditoleransi KH : -Klien berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan -melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur -menunjukkan penurunan dalam tanda – tanda intoleransi fisiologi	1.     Kaji respon klien terhadap aktivitas,perhatian frekuensi nadi lebih dari20 X per menit di atas frekuensi istirahat ;peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas,dispnea,nyeri dada;keletihan  dan kelemahan yang berlebihan;diaphoresis;pusing atau pingsan. 2.     Intruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi,mis; menggunakan kursi saat mandi,duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi,melakukan aktifitas dengan perlahan. 3.     Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi .berikan bantuan sesuai kebutuhan.
3.	Nyeri  b.d agen injuri biologi ( peningkatan tekanan vaskuler serebral)	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan KH : -Klien melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/terkontrol -nyeri berkurang	1.    mempertahankan tirah baring selama fase akut 2.       berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala mis; kompres dingin pada dahi,pijat punggung dan leher,tenang,redupkan lampu kamar lampu kamar,tehnik relaksasi(panduan imajinasi,diktraksi) dan aktifitas waktu senggang. 3.    Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala mis; mengejan saat BAB,batuk panjang dan membungkuk. 4.    Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan 5.    berikancairan,makanan lunak,perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan hidung  atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan pendarahan 6.    kolaborasi  pemberian obat analgesik, kolaberasi pemberian obat Antiansietas mis; lorazepanm(ativan),diazepam,(valium)

DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. 1993. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, ed 6. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ed 3. Jakarta: EGC.

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, vol 2. Jakarta: EGC.

Harnowo, S. 2001. Keperawatan Medikal Bedah untuk Akademi Keperawatan. Jakarta: Widya Medika.

Jhonson, Marion, dkk. 2000. NOC. Jakarta: Morsby.

Long, B.C. 1988. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung: Yayasan IAPK Padjajaran.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ed 3, jilid 2. Jakarta: Aesculapius.

McCloskey, Cjoane, dkk. 1995.NIC. Jakarta: Morsby.

NANDA, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi 2005-2006, Alih Bahasa: Budi Santosa, Prima Medika, Jakarta.

Price, S A & Wilson, L M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, jilid 2. Jakarta: EGC

Syamsuhidayat, R & Jong,W. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Staf pengajar Fakultas Kedokteran UI. 1995. Kumpulan Kuliah Medikal Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara.